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Usage thérapeutique du cannabis pour les douleurs chroniques: efficacité et effets secondaires



L'utilisation du cannabis à des fins thérapeutiques est de plus en plus répandue au niveau international (1,2). En Italie, depuis 1998, les médecins sont autorisés à prescrire des préparations magistrales à base de cannabis à usage thérapeutique au moyen d'une ordonnance non renouvelable (3). Par la suite, avec le décret ministériel du 23 janvier 2013 (4), le ministère de la Santé a inclus dans la section B du tableau des médicaments les médicaments narcotiques d'origine végétale à base de cannabis : substances et préparations végétales, y compris les extraits et les teintures. Les médecins peuvent désormais prescrire des produits à base de cannabis à des fins thérapeutiques, et toute pharmacie, si elle est approvisionnée en cette substance, peut délivrer des produits à base de cannabis sous la forme et à la dose d'un médicament tel que prescrit par un médecin.


Au cours de l'année écoulée, l'utilisation du cannabis à des fins médicales a été au centre du débat politique et social dans notre pays. En particulier, la DdL S.2947 "Dispositions concernant la culture et l'administration du cannabis à usage médical" (5) est arrivée le 30 octobre dernier au Sénat, après l'approbation par la Chambre des Députés, qui a unifié les textes de toutes les DdL similaires déjà présentées. En outre, selon l'accord de collaboration entre le ministère de la Santé et le ministère de la Défense du 18 septembre 2014 (6), la production de cannabis, précédemment importé de cultures néerlandaises par le biais de l'Office du cannabis médicinal, a été lancée en Italie. En effet, depuis le 14 décembre 2016 (7), la substance active d'origine végétale cannabis FM2 produite par le Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare de Florence selon les bonnes pratiques de fabrication (BPF) de l'Union européenne (8) est disponible pour la prescription de préparations magistrales à base de cannabis. Le cannabis FM2 est constitué d'inflorescences femelles non fécondées, séchées et broyées, contenant 5-8% de tétrahydrocannabinol (THC) et 7,5-12% de cannabidiol (CBD) ; le cannabigérol, le cannabichromène et la tétrahydrocannabivarine sont également présents à <1%. Le cannabis FM2, cultivé selon les bonnes pratiques agricoles et de cueillette (GACP) et produit selon les BPF, est fabriqué conformément aux directives de l'Union européenne sur les substances actives destinées à la production de médicaments. La documentation technique du produit est déposée auprès de l'Agence italienne des médicaments.


La Direction générale des dispositifs médicaux et du service pharmaceutique du ministère de la Santé - dont l'Office central des stupéfiants avec l'entrée en vigueur du décret ministériel du 9 novembre 2015 exerce les fonctions d'Organisme d'État pour le cannabis (9) - a publié une circulaire contenant toutes les informations nécessaires aux médecins et aux pharmaciens pour l'utilisation du cannabis FM2 à des fins thérapeutiques (10) : la prescription et le remboursement, le contrôle de la prescription, les indications, la posologie et le mode d'administration, les méthodes de préparation des décoctions, les propriétés pharmacodynamiques et pharmacocinétiques, les contre-indications, les effets secondaires, les avertissements spéciaux et les précautions d'emploi, les interactions avec d'autres médicaments et les autres formes d'interaction, le système de phytosurveillance pour le contrôle de la sécurité. La circulaire rappelle que "le cannabis ne peut être considéré comme une thérapie au sens strict du terme, mais comme un traitement symptomatique destiné à soutenir les traitements standard, lorsque ceux-ci n'ont pas produit les effets escomptés ou ont provoqué des effets secondaires non tolérables ou nécessitent une augmentation de la posologie pouvant entraîner l'apparition d'effets secondaires". En tenant compte des preuves scientifiques disponibles, qui seront mises à jour tous les deux ans, la circulaire énumère les conditions dans lesquelles le cannabis à usage médical peut être utilisé (encadré 1). Les préparations magistrales à base de cannabis FM2 peuvent être prescrites par tout médecin agréé inscrit à l'Association médicale, au moyen d'une ordonnance magistrale non reproductible, mais le remboursement est établi par chaque région et province autonome.

Pour plus d'informations et de réglementations sur le cannabis à usage médical, consultez la section correspondante du site Web du ministère de la Santé (11).


Indications pour l'utilisation du cannabis médical (10)


Analgésie dans les pathologies impliquant une spasticité associée à la douleur (sclérose en plaques, lésion de la moelle épinière) résistant aux thérapies conventionnelles.


Analgésie en cas de douleur chronique (avec une référence particulière à la douleur neurogène) lorsque le traitement par des anti-inflammatoires non stéroïdiens ou par des médicaments à base de cortisone ou d'opioïdes s'est avéré inefficace.


Effet antinétosique et antiémétique dans les cas de nausées et de vomissements causés par la chimiothérapie, la radiothérapie, le traitement du VIH, qui ne peuvent être atteints par les traitements traditionnels.


Effet stimulant de l'appétit en cas de cachexie, d'anorexie, de perte d'appétit chez les patients atteints de cancer ou de SIDA et en cas d'anorexie mentale, qui ne peuvent être atteints par les traitements standard.


Effet hypotenseur dans le glaucome résistant aux thérapies conventionnelles.


Réduction des mouvements involontaires du corps et du visage dans le syndrome de Gilles de la Tourette, qui ne peut être obtenue avec les traitements standard.


Plusieurs raisons ont conduit la Fondation GIMBE à produire cette prise de position, basée sur une récente revue systématique de la littérature (12). Tout d'abord, la douleur chronique est l'indication qui, d'un point de vue épidémiologique, a le plus grand impact sur les besoins thérapeutiques et, par conséquent, sur la production de cannabis : en effet, des études récentes rapportent que 45 à 80 % des patients qui utilisent des produits à base de cannabis le font pour gérer la douleur (13,14) et, parmi ceux qui se sont vus prescrire des opioïdes à action prolongée pour gérer la douleur, plus de 39 % utilisent également du cannabis (15,16).


Deuxièmement, les médecins devront de plus en plus discuter des avantages et des risques potentiels du cannabis avec leurs patients, car la décision de prescrire des préparations à base de cannabis doit être partagée avec le patient, qui est tenu de donner son consentement éclairé par écrit. Enfin, les preuves disponibles sur le traitement de la douleur chronique sont extrêmement fragmentées et, par conséquent, il manque une synthèse de référence pour fournir aux institutions, aux professionnels et aux patients une carte des preuves de l'efficacité et des risques du cannabis thérapeutique chez les adultes souffrant de douleur chronique, afin de guider la prescription appropriée, le choix du patient et la nécessité d'études supplémentaires.


1. Méthodes


1.1 Recherche documentaire

Elle a été menée jusqu'en mars 2017 sur de nombreuses bases de données (MEDLINE, Embase, PubMed, PsycINFO, Evidence-Based Medicine Reviews, y compris la Cochrane Database of Systematic Reviews, Database Abstracts of Reviews of Effectiveness, Health Technology Assessments, et le Cochrane Central Register of Controlled Trials) et des sources de littérature grise. Des articles supplémentaires ont été identifiés par l'analyse des citations bibliographiques et la consultation d'experts. Une recherche dans les registres d'essais a également été effectuée afin d'identifier les études en cours, ou terminées et non encore publiées : Clinicaltrials.gov, International Clinical Trials Registry Platform, registre ISRCTN, National Institutes of HealthRePORTER, Agency for Healthcare Research and Quality Grants On-Line Database.


1.2. Sélection des études

Les études de langue anglaise évaluant les effets des préparations naturelles de cannabis, définies comme toute préparation ou extrait de la plante de cannabis, chez les adultes à l'exclusion des femmes non enceintes ont été incluses (17,18). Pour évaluer l'efficacité du cannabis dans le traitement de la douleur chronique, des essais contrôlés randomisés et des études de cohorte mesurant la douleur comme résultat primaire ont été inclus. Pour l'évaluation des risques, les études menées à la fois chez les patients souffrant de douleurs chroniques et dans la population générale ont été incluses, car ces dernières peuvent également être applicables aux patients souffrant de douleurs chroniques. En outre, des études descriptives des "risques émergents" ont été incluses pour identifier les risques potentiels dont la prévalence n'était pas bien définie dans les grandes études d'observation. La recherche documentaire visait à identifier à la fois des études primaires et des examens systématiques. Cinq pour cent des résumés identifiés et tous les articles complets ont été revus pour garantir la fiabilité en résolvant tout désaccord avec un troisième réviseur. Les données des examens systématiques ont été résumées, en incluant uniquement ceux qui décrivaient explicitement les stratégies de recherche, les critères d'inclusion et d'exclusion des études et l'évaluation de la validité interne des études incluses (19). Les études primaires répondant aux critères d'inclusion ont été incluses, soit après la publication des revues systématiques incluses, soit non considérées par celles-ci.


1.3. Évaluation de la qualité des études et extraction des données

Pour chaque étude, les détails de la conception de l'étude, le cadre, la population, l'intervention, le suivi, l'administration simultanée d'interventions pertinentes, les résultats, l'utilisation des soins de santé et les effets indésirables ont été extraits. Deux examinateurs indépendants ont évalué chaque essai en classant le risque de biais (ROB) comme étant faible, élevé ou peu clair à l'aide de l'outil de la Collaboration Cochrane (20) ; les désaccords ont été résolus par consensus. Pour évaluer le ROB des études observationnelles, les sources potentielles de biais les plus pertinentes ont été prises en compte en adaptant les outils d'évaluation critique (21,22).


1.4. Analyse des données

Pour les études sur la douleur neuropathique, une méta-analyse a été réalisée sur la proportion de patients ayant connu une réduction ≥30% de la douleur. Pour les autres groupes de patients, les données ont été rapportées de manière qualitative car diverses raisons ont empêché la méta-analyse : hétérogénéité clinique, variation des résultats rapportés, nombre limité d'essais. En tenant compte de la validité interne des études individuelles (23,24) et de la consistance, de la cohérence et de l'applicabilité de l'ensemble des preuves, la force des preuves a été classée en quatre catégories (encadré 2).


Force de la preuve


Élevé : il est peu probable que des études supplémentaires modifient l'estimation de l'effet.


Modéré : des études supplémentaires pourraient avoir un effet important sur l'estimation de l'effet et pourraient la modifier.


Faible : il est très probable que des études supplémentaires aient un effet important sur l'estimation de l'effet et puissent la modifier.


Insuffisant : toute estimation de l'effet est très incertaine.


1.5. Synthèse des données

Suite au processus rigoureux de recherche et de sélection des études, 62 études primaires et 13 revues systématiques ont été incluses (annexe). Les résumés des preuves de l'efficacité du cannabis sont présentés dans le tableau 1 et le risque d'effets indésirables dans le tableau 2.


Tableau 1. Efficacité du cannabis chez les patients souffrant de douleurs chroniques : résumé des preuves

Tableau 2 : Risques du cannabis chez les patients souffrant de douleurs chroniques et dans la population générale : résumé des preuves

Tableau 2. (suite)


2. Efficacité du cannabis dans le traitement de la douleur chronique

Vingt-deux essais contrôlés randomisés (ECR) (25-46) ont été identifiés à partir de deux examens systématiques récents (17,18) et huit études supplémentaires qui répondaient aux critères d'inclusion : cinq ECR (47-51) et trois études de cohorte (52-54). Les principales méthodes utilisées pour l'évaluation continue de la douleur sont l'échelle visuelle analogique (EVA) de 0 à 100 mm et l'échelle d'évaluation numérique (EEN) de 0 à 10 (où 0 indique une absence de douleur et 10 une douleur maximale). Certaines études ont identifié le pourcentage de participants qui ont connu une amélioration cliniquement significative de l'intensité de la douleur, définie comme une réduction de ≥30% (ou environ 2 points) sur le NRS, ou 20 mm sur l'EVA.


2.1. Douleur neuropathique

Treize ECR ont évalué l'efficacité des préparations à base de cannabis sur les douleurs neuropathiques : les participants inclus souffraient de douleurs neuropathiques centrales ou périphériques liées à diverses conditions cliniques. Le ROB de ces études était faible dans 11 (28,31,32,34,35,37,40,43,44,47,51), peu clair dans 1 (30) et élevé dans 1 (39). Dans l'ensemble, la force des preuves de l'efficacité du cannabis dans la réduction de la douleur neuropathique était faible. En général, les études n'ont pas rapporté de différences significatives dans la détection de la douleur continue entre les groupes ; cependant, une proportion plus élevée de patients dans le groupe traité au cannabis a connu un soulagement de la douleur cliniquement significatif pendant plusieurs mois. Dans 9 études, les patients traités au cannabis étaient plus susceptibles de connaître une amélioration ≥30% de la douleur (rapport de risque de 1,43 [IC 95%, 1,16- 1,88]). De nombreuses études étaient de petite taille, peu d'entre elles ont rapporté des résultats au-delà de 2 ou 3 semaines, et aucune n'a fait état de résultats à long terme. Dans l'essai le plus important, 246 patients souffrant de douleurs neuropathiques périphériques ont reçu des nabixolmols jusqu'à un maximum de 24 administrations/jour contre un placebo (31). Les patients qui ont terminé l'étude (79 dans le groupe nabixomols et 94 dans le groupe placebo) ont présenté une réduction significative de la douleur (odds ratio, 1,97 [IC, 1,05- 3,70]). Cependant, lorsque tous les participants ont été inclus, la réduction du score NRS n'a pas atteint la signification statistique. Le deuxième essai le plus important avec un faible ROB comprenait 55 patients atteints d'une infection par le VIH associée à une neuropathie sensorielle, répartis au hasard entre 3 cigarettes/jour avec 3,56 % de THC et un placebo pendant 5 jours. Parmi les participants qui ont terminé l'étude, 52 % (n = 13) du groupe d'intervention ont signalé une réduction clinique significative de la douleur, contre 24 % (n = 6) du groupe placebo (37). Une étude de cohorte prospective d'un an (n = 431) de patients souffrant de douleurs chroniques neuropathiques et nociceptives non néoplasiques a fourni des informations sur les effets à long terme (54) : les utilisateurs de cannabis ont présenté une réduction de l'intensité moyenne de la douleur qui est restée stable à 4 mesures EVA sur 1 an, sans atteindre la signification statistique (rapport de risque de 0,92 [IC, 0,62 -1,23]).


2.2. Sclérose en plaques

Neuf études ont examiné l'efficacité des préparations à base de cannabis sur la douleur chez les patients atteints de sclérose en plaques. Dans la plupart des cas, les participants souffraient de douleurs résistantes aux thérapies traditionnelles ou de douleurs neuropathiques liées à un diagnostic de sclérose en plaques confirmé cliniquement. Le ROB était faible pour 3 études (33,46,48), peu clair pour 5 (26,41,42,45,49) et élevé pour 1 (36). Dans l'ensemble, la force des preuves est faible pour plusieurs raisons : peu d'études méthodologiquement rigoureuses, nombre limité de patients inclus, résultats incohérents entre les études, manque de résultats à long terme. Parmi les 3 études avec un faible ROB, 1 a rapporté une petite réduction non significative de la douleur à 5 semaines, 1 n'a rapporté aucune différence dans les résultats et 1 grande étude a rapporté que plus de patients dans le groupe traité au cannabis ont rapporté un soulagement de la douleur physique à 12 semaines (28,0% contre 18,7% ; P = 0,028) (33).


2.3. Douleur néoplasique

Trois études (n = 547) ont examiné l'efficacité des préparations à base de cannabis sur la douleur cancéreuse (27, 29, 38) : les participants étaient des patients cancéreux souffrant de douleurs modérées à sévères, dont la cause n'était pas précisée. Le ROB n'était pas clair dans deux études (27, 29) et élevé dans une troisième (38). Dans l'ensemble, les preuves sont insuffisantes en raison du nombre limité d'études et de diverses limitations méthodologiques : nombre élevé de participants perdus de vue, exclusion des patients présentant des scores de douleur variables, utilisation de résultats non standardisés, procédures de randomisation et d'aveuglement peu claires.


2.4. Douleur associée à diverses affections

Deux essais (25,50) et trois études de cohorte (52,53,54) ont examiné l'efficacité des préparations à base de cannabis chez des patients souffrant de douleurs associées à diverses affections : fibromyalgie, polyarthrite rhumatoïde, douleurs abdominales. Le ROB n'était pas clair dans un essai (25) et élevé dans l'autre (50) ; dans les études d'observation, il était faible dans une étude (54) et élevé dans deux (52,53). Dans l'ensemble, les preuves étaient insuffisantes en raison de résultats incohérents et de limites méthodologiques : absence de suivi, dissimulation inadéquate de l'allocation, biais de sélection, nombre élevé de participants perdus au suivi, exclusion des consommateurs occasionnels de cannabis.


3. Effets indésirables associés à la consommation de cannabis


3.1. Patients souffrant de douleurs chroniques

Deux examens systématiques qui ont évalué le cannabis pour la douleur chronique suggèrent que son utilisation peut être associée à un risque accru d'événements indésirables à court terme (17,18). Cependant, leur incidence ne différait pas significativement entre les groupes dans les autres essais examinés. Les effets indésirables les plus fréquents étaient légers (par exemple, étourdissements, vertiges), tandis que certains étaient graves (par exemple, tentatives de suicide, paranoïa, agitation) (tableau 2). Une autre étude d'observation n'a trouvé aucune différence dans les événements indésirables graves entre le groupe cannabis (12,5 ± 1,5 pour cent de THC, 2,5 g/j) et le groupe témoin (rapport de risque ajusté 1,08 [IC, 0,57-2,04]) (54).


3.2. Population générale


Fonction pulmonaire:

Des preuves de force modérée provenant de 2 études de cohorte bien conçues (55,56) suggèrent que chez les jeunes adultes, le fait de fumer occasionnellement du cannabis n'a pas d'effet négatif sur la fonction pulmonaire jusqu'à 20 ans de suivi, bien que certaines études suggèrent que la consommation quotidienne sur une période prolongée peut entraîner de telles altérations (57).


Événements cardiovasculaires:

2 études (58,59) fournissent des preuves insuffisantes en raison de limites méthodologiques, notamment l'incapacité à mesurer l'exposition de manière longitudinale et un biais de rappel potentiel.


Cancers de la tête et du cou:

Une méta-analyse de 9 études cas-témoins fournit des preuves de faible puissance que la consommation de cannabis n'est pas associée à un risque accru de ces cancers (OR 1,02 [IC, 0,91-1,14]) (60).


Le cancer du poumon:

Une grande étude de cohorte (61) et une méta-analyse (62) de six études cas-témoins fournissent des preuves de faible intensité que la consommation de cannabis n'est pas associée à un risque accru de cancer du poumon (OR, 0,96 [IC,0,66 à 1,38]).


Carcinome testiculaire:

Les preuves sont insuffisantes pour cette tumeur (63) et pour le carcinome à cellules transitionnelles (64).


Symptômes psychotiques:

Une revue systématique (65) et 8 études (66-73) ont trouvé des preuves de faible force pour une association entre la consommation de cannabis (proportionnelle à la teneur en THC) et le développement de symptômes psychotiques, à la fois dans les populations à risque de troubles du spectre psychotique et dans celles à risque moyen. La possibilité que le cannabis contribue directement au développement de ces symptômes est soutenue, mais non prouvée, par la plausibilité biologique, les preuves de la relation dose-réponse, les études de cohorte prospectives et les petites études expérimentales.


Symptômes maniaques:

Une revue systématique de six études longitudinales fournit des preuves de faible puissance sur l'association entre la consommation de cannabis et les exacerbations des symptômes maniaques chez les patients souffrant de troubles bipolaires connus (74). L'examen montre une incidence élevée de symptômes maniaques d'apparition récente chez les sujets sans diagnostic antérieur de trouble bipolaire (OR 2,97 [IC, 1,80-4,90]).


Fonctions cognitives:

Deux examens systématiques d'études menées dans la population générale fournissent des preuves de force modérée que la consommation active de cannabis est associée à des effets négatifs légers à modérés à long terme sur la fonction cognitive, tandis que chez les patients ayant déjà consommé du cannabis, les preuves sont insuffisantes (75,76).


Suicide:

Une méta-analyse de quatre études épidémiologiques (77) a mis en évidence une association significative entre la consommation de cannabis et la mortalité par suicide (OR 2,56 [IC, 1,25-5,27]) avec la consommation de cannabis. Cependant, la fiabilité de ce résultat est affectée par plusieurs limitations : incohérence des résultats dans les études incluses, évaluation inadéquate de l'exposition, ajustement inadéquat des facteurs de confusion entre les études.


Les accidents de véhicules à moteur:

Des preuves de force modérée provenant d'une méta-analyse de 21 études d'observation multicentriques menées dans différents pays suggèrent que l'intoxication aiguë au cannabis est associée à une augmentation modeste du risque d'accidents (OR 1,35 [IC, 1,15 - 1,61]) (78), après analyse statistique répétée et ajustement des analyses de méta-régression.


Autres effets indésirables:

La consommation de cannabis à long terme est associée à des vomissements cycliques graves, connus sous le nom de syndrome d'hyperémèse cannabique (79-86). Des maladies infectieuses graves, dont l'aspergillose (87-90) et la tuberculose, ont été associées à la consommation de cannabis (91,92). Les preuves des effets de la consommation de cannabis sur le comportement violent ne sont pas claires (93,94). Dans une vaste étude de cohorte prospective (n = 34 653) (95), la consommation de cannabis était associée à la dépendance (OR ajusté 9,5 [IC, 6,4-14,1]). Dans une étude transversale de patients sous traitement opioïde quotidien pour des douleurs chroniques, la prévalence de la dépendance au cannabis était de 2,4 % et 13,2 % ont déclaré avoir consommé du cannabis au cours des 30 derniers jours (96), mais la prévalence de la dépendance au cannabis dans le sous-groupe des utilisateurs actifs n'a pas été rapportée.


4. Discussion

Chez les patients souffrant de douleurs chroniques, les preuves des avantages et des risques potentiels du cannabis médical sont limitées (tableau 1, tableau 2). En particulier, si des preuves de faible puissance montrent que les préparations de cannabis à teneur standardisée en THC-CBD (généralement dans un rapport de 1:1 ou 2:1) peuvent soulager la douleur neuropathique, les preuves sont insuffisantes chez les patients souffrant d'autres types de douleur. La plupart des études étaient de petite taille, beaucoup présentaient des limites méthodologiques, et les effets à long terme ne sont pas clairs car le suivi est limité dans la plupart des études. En outre, il existe des divergences entre les résultats continus et dichotomiques parmi les différentes études sur la douleur neuropathique ; une interprétation possible est que le cannabis n'est pas uniformément efficace et que, bien qu'en général il n'ait pas d'effets cliniques importants, certains sous-groupes de patients peuvent éprouver des avantages pertinents. Malheureusement, on ne connaît pas les sous-groupes de patients qui sont plus ou moins susceptibles d'en bénéficier. Ces résultats sont conformes à l'examen systématique récent des Académies nationales des sciences, de l'ingénierie et de la médecine (97) qui, examinant les effets du cannabis sur un large éventail de résultats, conclut qu'il existe des preuves de l'efficacité du cannabis chez les patients souffrant de douleurs chroniques, modérées et limitées aux douleurs neuropathiques, et note la nécessité d'études supplémentaires.


Des preuves de force modérée documentent que le fait de fumer occasionnellement du cannabis n'altère pas la fonction pulmonaire, même après une vingtaine d'années. Cependant, des données limitées sur les effets chez les gros fumeurs de cannabis suggèrent une possible détérioration à long terme de la fonction pulmonaire (55,56). Des preuves de faible force documentent que la consommation occasionnelle/modérée de cannabis n'est pas associée au diagnostic de cancer du poumon ou de la tête et du cou indépendamment du tabagisme, mais les données sont limitées car les études cas-témoins n'ont pas recruté de gros consommateurs. Les preuves de l'association entre la consommation de cannabis et les événements cardiovasculaires à long terme sont de faible puissance.


La consommation de cannabis a des effets potentiellement graves sur la santé mentale et est associée à des événements cognitifs indésirables, bien que les preuves soient insuffisantes pour définir l'ampleur du risque ou pour identifier les personnes les plus à risque. La consommation de cannabis semble être associée à des effets cognitifs négatifs légers chez les utilisateurs actifs, mais les effets à long terme chez les anciens utilisateurs sont incertains. Il existe une association cohérente entre la consommation de cannabis et le développement de symptômes psychotiques à court et à long terme. Une vaste étude de cohorte prospective a révélé que la consommation de cannabis est associée à un risque important de dépendance au cannabis et à un risque moindre de dépendance à l'alcool et à d'autres substances (95). Enfin, il est important de connaître certains événements indésirables susceptibles d'être liés à la consommation de cannabis (par exemple, les complications infectieuses, le syndrome d'hyperémèse cannabique, le comportement violent), bien que leur incidence soit inconnue.


Les thérapies non pharmacologiques et pharmacologiques non opiacées sont les traitements de premier choix pour la douleur chronique (98). Les médecins peuvent utiliser le cannabis pour traiter les douleurs chroniques chez les patients qui n'ont pas répondu à ces traitements (99). Cependant, aucune étude n'a directement comparé le cannabis aux opioïdes, et rien ne prouve que la consommation de cannabis influence la consommation d'opioïdes et les effets indésirables liés aux opioïdes. Des études transversales suggèrent une association entre la consommation de cannabis et les effets indésirables liés aux opioïdes, c'est-à-dire l'abus ou l'augmentation de la consommation (15,16,100-102). En revanche, une étude ouverte a révélé que les scores de douleur et l'utilisation d'opioïdes ont diminué pendant plus de 6 mois chez les patients souffrant de douleurs chroniques qui ont commencé un traitement au cannabis, bien que la fiabilité de ces résultats soit limitée par le grand nombre de participants perdus au suivi (103).


5. Limitations

L'applicabilité des résultats de cette revue à la pratique clinique présente certaines limites. Tout d'abord, les populations de patients dans de nombreuses études étaient hautement sélectionnées et certaines comprenaient une période de rodage après laquelle les non-répondants étaient exclus de l'analyse. Deuxièmement, les données sur l'efficacité proviennent principalement d'études utilisant des formulations dont les teneurs en THC et en CBD peuvent différer de celles du cannabis FM2 et de préparations non autorisées (104).


Les preuves des risques sont limitées car les études incluent peu de patients âgés et malades chroniques et ceux qui ont des antécédents importants ou prolongés de consommation de cannabis. En outre, les risques ont été évalués à la fois chez les patients souffrant de douleurs chroniques et dans la population générale, bien que le degré auquel les données sur les risques provenant de la population générale s'appliquent aux patients souffrant de douleurs chroniques reste incertain. Enfin, dans les études d'observation, la dose exacte d'exposition au cannabis était rarement connue en raison du biais de rappel et la puissance (c'est-à-dire le nombre estimé de cigarettes de cannabis fumées par jour) était impossible à estimer.


6. Conclusions

Face à la disponibilité croissante du cannabis à usage thérapeutique et aux attentes élevées des patients, seules quelques études rigoureuses ont évalué son efficacité dans la douleur chronique : en particulier, des preuves limitées suggèrent que le cannabis peut soulager la douleur neuropathique, mais pour les autres types de douleur, les preuves sont insuffisantes. En ce qui concerne les risques, l'examen a trouvé des preuves limitées d'une association entre la consommation de cannabis et un risque accru d'événements indésirables non graves à court terme et d'effets indésirables graves sur la santé mentale, tels que la psychose.


Étant donné qu'il n'existe pas de données concluantes sur les avantages du cannabis chez les patients souffrant de douleurs chroniques et que les informations disponibles sur les risques sont limitées, des études méthodologiquement rigoureuses et de taille adéquate sont essentielles pour répondre aux questions de recherche non résolues (tableau 3).


 

Annexe. Organigramme, Tableaux: voir article source


Auteurs: Antonino Cartabellotta, Corrado Iacono


Evidence 2017;9(9): e1000173 doi: 10.4470/E1000173


Publié le : 28 novembre 2017


Copyright: © 2017 Cartabellotta et al. Il s'agit d'un article à accès libre, distribué sous une licence Creative Commons Attribution, qui permet son utilisation, sa distribution et sa reproduction sur tout support à des fins non commerciales uniquement, à condition que l'auteur et la citation originale soient toujours cités.


Bibliographie: voir article source


Traduit de l'italien par cannabissurordonnance.ch

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