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Clara Manzini
Journal de traitement
Prénom : Clara
Nom de famille : Manzini
Date de naissance : 11.03.1957
MOIS 1 - SEMAINE 1
Avez-vous manqué une dose au cours de cette semaine? OUI / NON
Veuillez décrire les effets positifs que vous avez ressentis après avoir pris vos médicaments pendant toute la semaine : ________________________________________________________________________________________________________
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Veuillez décrire les effets indésirables que vous avez ressentis après avoir pris vos médicaments pendant toute la
la semaine:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
MOIS 1 - SEMAINE 2
Avez-vous manqué une dose au cours de cette semaine? OUI / NON
Veuillez décrire les effets positifs que vous avez ressentis après avoir pris vos médicaments pendant toute la semaine : ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________
Veuillez décrire les effets indésirables que vous avez ressentis après avoir pris vos médicaments pendant toute la semaine : __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
MOIS 1 - SEMAINE 3
Avez-vous manqué une dose au cours de cette semaine? OUI / NON
Veuillez décrire les effets positifs que vous avez ressentis après avoir pris vos médicaments pendant toute la semaine : ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________
Veuillez décrire les effets indésirables que vous avez ressentis après avoir pris vos médicaments pendant toute la semaine : __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
MOIS 1 - SEMAINE 4
Avez-vous manqué une dose au cours de cette semaine? OUI / NON
Veuillez décrire les effets positifs que vous avez ressentis après avoir pris vos médicaments pendant toute la semaine : ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________
Veuillez décrire les effets indésirables que vous avez ressentis après avoir pris vos médicaments pendant toute la la semaine:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Informations sur les médicaments
Médicament actuel : solution de THC à 2,5 %, flacon de 10 ml
Posologie recommandée : 1-2 gouttes, 2-3 fois par jour
Prescrit le : 11.09.2021
Reçu le : 25.09.2021
Echéance de l'ordonnance : 10.03.2022
Date limite de renouvellement de l'ordonnance : 15.02.2022
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