Demande à l'OFSP d'une autorisation exceptionnelle de prescrire des stupéfiants interdits à usage médical limité.
Médecin requérant
Madame, Monsieur,
Je dépose une demande d'autorisation de prescrire un médicament contenant le principe actif
∆-9-Tétrahydrocannabinol (THC) pour le patient nommé ci-dessous.
Informations sur les patients
Autodiagnostic du patient
(score basé sur les réponses du patient)
Basé sur l'autodiagnostic du patient, ce score est potentiellement suffisant pour être éligible à une prescription de cannabis médical.
Cependant, ce score indicatif n'engage pas le médecin et la décision finale est prise par l'Office fédéral de la santé publique.
Évaluation de la gravité des symptômes
Conditions médicales diagnostiquées
Contre-indications potentielles
Information médicale
Prescription de médicaments
Sativa l
THC : 1%
CBD : 0.3%
Flacon de 10 ml avec compte-gouttes
Posologie recommandée (source : www.praxis-suchtmedizin.ch)
Commencez bas, allez lentement
Jour 1 : - / - / 1mg 2ème jour : 1mg/-/1mg3ème jour : 1mg/-/2mg4ème jour : 2mg /-/2mg5ème jour : 2mg/-/3 mg6ème jour : 3mg/-/3mgLa posologie peut également être augmentée plus vite; le dosage du soir peut également être suffisant.
Dronabinol 2,5%
THC : 2,5%
CBD : 0%
Flacon de 10 ml avec compte-gouttes
Posologie recommandée (source : www.praxis-suchtmedizin.ch)
Commencez bas, allez lentement
La posologie est individuelle et est déterminée par le médecin. Selon l'indication et le patient, la dose journalière (basée sur le THC) peut être comprise entre 5 et 30 mg de THC, répartis en 2 à 3 prises. Dans des cas exceptionnels, la dose peut être supérieure (ou inférieure). En règle générale, la posologie est augmentée progressivement, c'est-à-dire en commençant par une dose faible (par exemple 2 à 3 fois par jour 2,5 mg de THC) et en augmentant goutte à goutte jusqu'à ce que la dose cible souhaitée soit atteinte.
PM Cannabis 2,7% THC
THC : 2,7%
CBD : 2,5%
Flacon de 10 ml avec compte-gouttes
Posologie recommandée (source : www.praxis-suchtmedizin.ch)
Commencez bas, allez lentement
La posologie est individuelle et est déterminée par le médecin. Selon l'indication et le patient, la dose journalière (basée sur le THC) peut être comprise entre 5 et 30 mg de THC, répartis en 2 à 3 prises. Dans des cas exceptionnels, la dose peut être supérieure (ou inférieure). En règle générale, la posologie est augmentée progressivement, c'est-à-dire en commençant par une dose faible (par exemple 2 à 3 fois par jour 2,5 mg de THC) et en augmentant goutte à goutte jusqu'à ce que la dose cible souhaitée soit atteinte.
Durée du traitement : 6 mois en début de traitement, renouvelable en fonction de l'efficacité du traitement.
Les médicaments sont produits et délivrés par :
Laboratoires Bioligo SA
Chemin de la Vuillarpillière 25
1260 Nyon
Courriel : application@bioligo.ch
Couverture financière du traitement
Les frais de traitement sont pris en charge par l'assurance maladie du patient :
Confirmation du médecin
Je confirme par la présente que :
J'ai entré les données de manière véridique.
Je préparerai et soumettrai à l'OFSP un rapport intermédiaire tous les 6 mois sur l'évolution du traitement et un rapport final.
J'autorise les Laboratoires Bioligo SA à entreprendre en mon nom les démarches administratives auprès de l'OFSP.
