Demande à l'OFSP d'une autorisation exceptionnelle de prescrire des stupéfiants interdits à usage médical limité.

Médecin requérant

Madame, Monsieur,

Je dépose une demande d'autorisation de prescrire un médicament contenant le principe actif

∆-9-Tétrahydrocannabinol (THC) pour le patient nommé ci-dessous.

Informations sur les patients

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Autodiagnostic du patient

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(score basé sur les réponses du patient)

Basé sur l'autodiagnostic du patient, ce score est potentiellement suffisant pour être éligible à une prescription de cannabis médical.

Cependant, ce score indicatif n'engage pas le médecin et la décision finale est prise par l'Office fédéral de la santé publique.

Évaluation de la gravité des symptômes

0Lack of appetite
0Nausea
0Spasms
0Chronic pain
0Inflammation
0Hyperactivity
0Anxiety/Depression
0Seizures

Conditions médicales diagnostiquées 

Troubles mentaux et comportementaux
Maladies du système nerveux
Système ostéoarticulaire et musculaire
Autre

Contre-indications potentielles

Maladies cardiaques
Troubles neurologiques
Autre:

Information médicale

Prescription de médicaments

Sativa l

THC : 1%
CBD : 0.3%

Flacon de 10 ml avec compte-gouttes





 

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Posologie recommandée (source : www.praxis-suchtmedizin.ch)

Commencez bas, allez lentement
Jour 1 : - / - / 1mg 2ème jour : 1mg/-/1mg3ème jour : 1mg/-/2mg4ème jour : 2mg /-/2mg5ème jour : 2mg/-/3 mg6ème jour : 3mg/-/3mgLa posologie peut également être augmentée plus vite; le dosage du soir peut également être suffisant.

Dronabinol 2,5%

THC : 2,5%
CBD : 0%

Flacon de 10 ml avec compte-gouttes





 

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Posologie recommandée  (source : www.praxis-suchtmedizin.ch)

Commencez bas, allez lentement

La posologie est individuelle et est déterminée par le médecin. Selon l'indication et le patient, la dose journalière (basée sur le THC) peut être comprise entre 5 et 30 mg de THC, répartis en 2 à 3 prises. Dans des cas exceptionnels, la dose peut être supérieure (ou inférieure). En règle générale, la posologie est augmentée progressivement, c'est-à-dire en commençant par une dose faible (par exemple 2 à 3 fois par jour 2,5 mg de THC) et en augmentant goutte à goutte jusqu'à ce que la dose cible souhaitée soit atteinte.

PM Cannabis 2,7% THC

THC : 2,7%
CBD : 2,5%

Flacon de 10 ml avec compte-gouttes





 

Posologie recommandée  (source : www.praxis-suchtmedizin.ch)

Commencez bas, allez lentement

La posologie est individuelle et est déterminée par le médecin. Selon l'indication et le patient, la dose journalière (basée sur le THC) peut être comprise entre 5 et 30 mg de THC, répartis en 2 à 3 prises. Dans des cas exceptionnels, la dose peut être supérieure (ou inférieure). En règle générale, la posologie est augmentée progressivement, c'est-à-dire en commençant par une dose faible (par exemple 2 à 3 fois par jour 2,5 mg de THC) et en augmentant goutte à goutte jusqu'à ce que la dose cible souhaitée soit atteinte.

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Durée du traitement : 6 mois en début de traitement, renouvelable en fonction de l'efficacité du traitement.

Les médicaments sont produits et délivrés par :

Laboratoires Bioligo SA
Chemin de la Vuillarpillière 25
1260 Nyon

Courriel : application@bioligo.ch

Couverture financière du traitement

Les frais de traitement sont pris en charge par l'assurance maladie du patient :

Confirmation du médecin

Je confirme par la présente que :

 

  • J'ai entré les données de manière véridique.

  • Je préparerai et soumettrai à l'OFSP un rapport intermédiaire tous les 6 mois sur l'évolution du traitement et un rapport final.

  • J'autorise les Laboratoires Bioligo SA à entreprendre en mon nom les démarches administratives auprès de l'OFSP.

Déclaration de consentement du patient

Je confirme par la présente que j'ai eu un entretien d'information avec le médecin et que je suis informé des conditions financières applicables, et que je suis d'accord avec le traitement mentionné ci-dessus.

Veuillez envoyer ce formulaire de candidature à (courrier uniquement) :

CONFIDENTIEL
Laboratoires Bioligo SA
Chemin de la Vuillarpillière 25
1260 Nyon

Le laboratoire effectuera gratuitement toutes les démarches administratives requises par l'OFSP et vous indiquera si l'autorisation est accordée.
 

 

Informations pour les médecins

Expiration de l'autorisation

Une nouvelle demande de traitement doit être introduite au plus tard deux semaines avant l'expiration de l'autorisation et doit comprendre un rapport intermédiaire sur l'efficacité du traitement.

Interruption / Fin de traitement

Toute interruption de traitement doit être signalée et brièvement justifiée (décès, résultats insatisfaisants, effets secondaires indésirables, etc...)
 


 

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